Приложение к Приказу от 18.08.2017 г № 145 Административный регламент


от "___" ____________ 20___ г.
N ______
Начальнику управления по государственной охране объектов
культурного наследия Новосибирской области
________________________________________________________
(наименование органа охраны)
630099, г. Новосибирск, ул. Мичурина, 6
________________________________________________________
(адрес органа охраны)
от
________________________________________________________
________________________________________________________
(полное наименование с указанием организационно-правовой
формы, ИНН и ОГРН - для юридического лица;
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
и серия, номер, дата выдачи паспорта)
Адрес (местонахождение) заявителя:
________________________________________________________
(улица, дом, корп., строение)
________________________________________________________
(город, район, область или республика, индекс)
________________________________________________________
(адрес электронной почты)
________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного
наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,
или выявленного объекта культурного наследия
Работы, связанные с ремонтом объекта культурного наследия,
проводимые в целях поддержания в эксплуатационном
состоянии памятника без изменения его особенностей,
составляющих предмет охраны
Заявитель
 
(полное наименование юридического лица с указанием
его организационно-правовой формы или фамилия,
имя, отчество - для физического лица
(последнее - при наличии)
ИНН
            
ОГРН/ОГРНИП
               
Адрес (место нахождения) заявителя:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐
 
д.корп.офис
Почтовый адрес заявителя:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 
(Индекс)                   (Республика, область, район)
 
(город)
┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐
 
д.корп.офис
┌─────────────────────┐
(включая код города):
 
факс
Сайт/эл. почта:
 
Лицензия на            
осуществление          
деятельности по        
сохранению             
объекта культурного    
наследия:
Регистрационный номер

Дата выдачи

  
Просит  рассмотреть  документацию  для  выдачи разрешения на проведение
работ  по  сохранению  объекта  культурного  наследия, включенного в единый
государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного
наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:
 
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐
 
  
д.корп.офис
 
(указать перечень работ)
Заказчиком работ является:
 
(указать полное наименование, организационно-правовую форму
юридического лица в соответствии с учредительными
документами (фамилию, имя, отчество - для
физического лица (последнее - при наличии)
Адрес (местонахождение)  заказчика:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐
 
  
д.корп.офис
Прошу  принятое  решение  (разрешение  о  выдаче или об отказе в выдаче
разрешения  на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
(нужное отметить - "V"):
┌─┐
└─┘ выдать лично на руки
┌─┐
└─┘ направить по почте
Приложение:
┌─┐
└─┘ копия договора на проведение авторского надзора и
научного руководства                                в ___ экз. на __ л.
┌─┐
└─┘ копия приказа о назначении ответственного лица за
проведение авторского надзора                       в ___ экз. на __ л.
┌─┐
└─┘ копия приказа о назначении ответственного лица за
проведение научного руководства                     в ___ экз. на __ л.
┌─┐
└─┘ копия договора подряда на выполнение работ по
сохранению объекта культурного наследия             в ___ экз. на __ л.
_______________  ___________      _________________________________________
(Должность)     (Подпись)  М.П.            (Ф.И.О. полностью
(отчество - при наличии)
"___" __________ 20___ г.
Заявление принято:
_____________________________________   _________   _______________________
Ф.И.О. должностного лица (работника),    подпись      расшифровка подписи
уполномоченного на прием заявления
Дата ________________