Приложение к Постановлению от 31.07.2017 г № 2120 Административный регламент

Главе города Бердска
___________________________________
(инициалы, фамилия)
от ________________________________
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
контактная информация:
___________________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
N ______                                       от "___" __________ 20___ г.
Прошу(сим) передать в _____________________________________________________
(частную, общую совместную, общую долевую)
собственность    занимаемое    мною    (нами)    жилое   помещение,   жилой
площадью _____ кв. м, состоящее из _____ комнат в _____ комнатной квартире,
расположенной на _____ этаже в _____ этажном доме по адресу:
___________________________________________________________________________
со следующим распределением долей:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения __________________________
родственные отношения к квартиросъемщику __________________________________
данные  паспорта  или  свидетельства  о  рождении (до 14 лет) (номер, кем и
когда выдан) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
размер доли ______________________________________
Подтверждаю, что право на приватизацию жилья ранее не использовано
подпись (полностью Ф.И.О.) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения __________________________
родственные отношения к квартиросъемщику __________________________________
данные  паспорта  или  свидетельства  о  рождении (до 14 лет) (номер, кем и
когда выдан) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
размер доли ______________________________________
Подтверждаю,   что  право  на  приватизацию  жилья  ранее  не  использовано
подпись (полностью Ф.И.О.) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения __________________________
родственные отношения к квартиросъемщику __________________________________
данные  паспорта  или  свидетельства  о  рождении (до 14 лет) (номер, кем и
когда выдан) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
размер доли ______________________________________
Подтверждаю, что право на приватизацию жилья ранее не использовано
подпись (полностью Ф.И.О.) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения __________________________
родственные отношения к квартиросъемщику __________________________________
данные  паспорта  или  свидетельства  о  рождении (до 14 лет) (номер, кем и
когда выдан) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
размер доли ______________________________________
Подтверждаю, что право на приватизацию жилья ранее не использовано
подпись (полностью Ф.И.О.) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
В приватизации жилого помещения участия не принимают:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения __________________________
родственные отношения к квартиросъемщику __________________________________
данные  паспорта  или  свидетельства  о  рождении (до 14 лет) (номер, кем и
когда выдан) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
размер доли ______________________________________
Подтверждаю, что право на приватизацию жилья ранее не использовано
подпись (полностью Ф.И.О.) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения __________________________
родственные отношения к квартиросъемщику __________________________________
данные  паспорта  или  свидетельства  о  рождении (до 14 лет) (номер, кем и
когда выдан) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
размер доли___________________________________
Подтверждаю, что право на приватизацию жилья ранее не использовано
подпись (полностью Ф.И.О.) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения __________________________
родственные отношения к квартиросъемщику __________________________________
данные  паспорта  или  свидетельства  о  рождении (до 14 лет) (номер, кем и
когда выдан) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
размер доли ______________________________________
Подтверждаю, что право на приватизацию жилья ранее не использовано
подпись (полностью Ф.И.О.) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
дата рождения __________________________
родственные отношения к квартиросъемщику __________________________________
данные  паспорта  или  свидетельства  о  рождении (до 14 лет) (номер, кем и
когда выдан) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
размер доли ______________________________________
Подтверждаю, что право на приватизацию жилья ранее не использовано
подпись (полностью Ф.И.О.) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.  В  заявлении  указаны  все  лица,  зарегистрированные  в  данном  жилом
помещении,  включая  лиц,  временно  отсутствующих, но сохраняющих право на
жилую  площадь  в соответствии с действующим законодательством (на учебе, в
местах лишения свободы, в армии и т.д.).
2. Персональные данные заявителей обрабатываются с целью принятия решения о
передаче   занимаемого   жилого   помещения   в   собственность.  Обработка
персональных   данных  осуществляется  в  администрации  города  Бердска  и
включает в себя сбор, накопление, передачу  и хранение персональных данных,
обработка осуществляется как автоматизированным, так и неавтоматизированным
способом. Персональные данные заявителей подлежат хранению в течение 75 лет
в  архиве  администрации города Бердска по адресу: г. Бердск, ул. Горького,
д. 9
Прошу  уведомить  о  получении заявления о предоставлении муниципальной
услуги, о результате предоставления муниципальной услуги:
┌─┐
└─┘ по телефону;
┌─┐
└─┘ сообщением на электронную почту;
┌─┐
└─┘ в   личный   кабинет    ФГИС   "Единый   портал  государственных  и
муниципальных услуг (функций)";
┌─┐
└─┘ почтовым сообщением.
В  случае  принятия  решения  о  предоставлении  муниципальной  услуги,
результат:
┌─┐
└─┘ выдать в (указывается наименование местной администрации);
┌─┐
└─┘ выдать  в  филиале  ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления
заявления посредством МФЦ);
┌─┐
└─┘ направить почтовым сообщением.
К  заявлению  прилагаются  следующие  документы (заполняется по желанию
заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" __________ 20___ г.   ___________        ____________________________
                             (подпись)           (фамилия, имя, отчество)