Приложение к Приказу от 20.07.2017 г № 630 Информация

                              Начальнику отдела пособий и социальных выплат
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              от __________________________________________
                              проживающего(ей) по адресу: _________________
                              _____________________________________________
                              паспорт    (иной   документ,   удостоверяющий
                              личность): серия ______ номер _______________
                              кем выдан ___________________________________
                              дата выдачи _________________________________
                              контактный телефон __________________________
                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных
    Я, ____________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия _________ N _______________, выдан
__________________________________________________________________________,
                            (кем и когда выдан)
свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе  даю согласие уполномоченным
должностным лицам
___________________________________________________________________________
     (наименование территориального органа областного исполнительного
           органа государственной власти Новосибирской области)
на   обработку   (любое   действие  (операцию)  или  совокупность  действий
(операций),  совершаемых  с  использованием  средств  автоматизации или без
использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление,
доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих
персональных данных:
    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
    адрес регистрации и фактического проживания;
    документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).
Вышеуказанные   персональные  данные  предоставлю  для  обработки  в  целях
предоставления   государственной   услуги   по  предоставлению  ежемесячной
денежной  компенсации  на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных  испытаний на
Семипалатинском полигоне.
Настоящее  заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.
______________________________                "____" _____________ 20___ г.
    (Фамилия, имя, отчество
    (последнее - при наличии)                 _____________________________
                                                        (подпись)