Приложение к Приказу от 29.11.2006 г № 825 Положение

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ______________________ 3. Пол _____________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                                  (учебное заведение, год окончания,
___________________________________________________________________________
           специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
4.   Сведения   о   послевузовском  образовании  (интернатура,  ординатура,
аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

5.  Работа  по  окончании  вуза  (по  записям  в трудовой книжке и справкам
о совместительстве)

С (дата)	По (дата)	Место работы и должность

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.
7. Специальность __________________________________________________________
                                   (по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности _______________________________ лет.
9. Другие специальности ______________________________ стаж __________ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности _______________
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям ___________________
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень ________________________________________________________
                                  (год присвоения, N диплома)
13. Ученое звание _________________________________________________________
                                 (год присвоения, N диплома)
14. Научные труды (печатные) ______________________________________________
                                 (количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
            (регистрационные номера удостоверения, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка _____________________________________________
17. Почетные звания _______________________________________________________
18. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
19. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
20. Характеристика специалиста:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации __________________________________________________
21.  Заключение  независимого  специалиста  по  отчету  деятельности  врача
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________
 (подпись независимого специалиста)          (фамилия, имя, отчество)
22. Решение аттестационной комиссии:
Специалисту _______________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
присвоена (подтверждена) _______________________ квалификационная категория
по специальности __________________________________________________________
                                       (указать какой)
"____" _______________ 200__ г.
Председатель аттестационной комиссии   ____________________________________
Секретарь аттестационной комиссии      ____________________________________
Члены аттестационной комиссии