Приложение к Постановлению от 26.10.2009 г № 448

                                     Начальнику территориального органа
                                     департамента социального развития и
                                     обеспечения прав граждан на социальную
                                     защиту Новосибирской области
                                     _____________________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     _____________________________________,
                                     от ___________________________________
                                     ______________ дата рождения ________,
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     _____________________________________,
                                     паспорт серия ______ номер ___________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о предоставлении государственной услуги по назначению и
          выплате ежемесячной дотации на питание детям-инвалидам
           с онкологическими, гематологическими заболеваниями и
          инсулинозависимой формой сахарного диабета, проживающим
                    на территории Новосибирской области
    Прошу   назначить   ежемесячную  дотацию  на  питание  ребенку-инвалиду
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
    Прошу доставлять пособие ______________________________________________
                                (N лицевого счета и реквизиты кредитного
___________________________________________________________________________
            учреждения, организации федеральной почтовой связи)
    Ранее пособие не назначалось, назначалось (подчеркнуть).
    Обязуюсь   сообщить  в  месячный  срок  обо  всех  изменениях  в  семье
(помещение   детей   в   детское   учреждение   на  полное  государственное
обеспечение,   перемена   места   жительства,   изменение  фамилии,  снятие
инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
_____________________                               _______________________
       (дата)                                         (подпись заявителя)