Приложение к Приказу от 30.10.2009 г № 1757

                                  АНКЕТА
             ________________________________________________
                    (наименование лечебного учреждения)
1. Фамилия __________________________________________ Комната N ___________
2. Имя ______________________________________________ Прибыл ______________
3. Отчество _________________________________________ Выбыл _______________
4. Дата рождения "____" ______________ ______ года
5. Место рождения: ________________________________________________________
республика, край, область, округ __________________________________________
район _____________________________________________________________________
город, п.г.т. _____________________________________________________________
село, деревня, аул, кишлак ________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________
серия _________ N ___________________ выдан "____" ______________ ______ г.
___________________________________________________________________________
           (наименование органа, учреждения, выдавшего документ)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Зарегистрирован "____" ______________ ______ г.
    Подпись дежурного администратора ___________________________
Размер 114 x 145 мм