Приложение к Приказу от 30.10.2009 г № 1757 Лист

Адресный листок убытия

┌───────┐    │
             АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ

/──────

1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Дата рождения "____" ______________ _____ года
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Место │республика, край, область, округ ________________________________
рождения │район ___________________________________________________________
│город (п.г.т.) __________________________________________________
│село, деревня, аул, кишлак ______________________________________
7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. ___________________________________________
8. Был      │республика, край, область, округ _____________________________
зарегистри- │район ________________________________________________________
рован по    │город (п.г.т.) _______________________________________________
адресу      │село, деревня, аул, кишлак ___________________________________
│ул. _____________________ дом N ______ корп. ______ кв. ______
9. Куда     │республика, край, область, округ _____________________________
выбыл       │район ________________________________________________________
│город (п.г.т.) _______________________________________________
│село, деревня, аул, кишлак ___________________________________
│ул. _____________________ дом N ______ корп. ______ кв. ______
Переехал в этом же населенном пункте на ул. _______________________________
дом  N ______ корп. ______ кв. ______  или переменил фамилию, имя, отчество
или другие анкетные данные ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать новые данные)