Приложение к Постановлению от 30.04.2010 г № 125
БЛАНК
заявления и отрывной талон на получение муниципальной услуги
Отрывной талон к заявлению N ______________________________________________
Личный номер: ___________________________ Дата приема: ____________________
Ф.И.О.: ___________________________________ Дата рождения: ________________
адрес: ____________________________________________________________________
доверенное лицо: __________________________________________________________
паспорт ________ N __________, выдан ______________________________________
Получение социальной карты: после ___________________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
Заявление N _________________ на изготовление карты
Личный номер: _____________________ Дата приема: ______________
Ф.И.О.: ___________________________________________
Дата рождения: ________________ Пол: _____
паспорт ________ N __________ выдан _______________
___________________________________________________
адрес: ____________________________________________
___________________________________________________ | |
телефон: ___________________________
категория: _________________________
Прошу оформить и выдать мне социальную карту. Обязуюсь использовать
карту в соответствии с действующим законодательством. Достоверность
сведений подтверждаю.
Заявление принял: Подпись заявителя:
Ф.И.О.: _________________________ Ф.И.О.: _________________________
доверенное лицо: __________________________________________________________
паспорт ___________________, выдан ________________________________________
___________________________________________________________________________