Приложение к Решению от 10.06.2010 г № 24/244 Рекомендация

                   В ______________________________________________________
                      (наименование территориальной избирательной комиссии)
                   от   гражданина   Российской  Федерации  (фамилия,  имя,
                   отчество), выдвинутого для назначения членом  участковой
                   избирательной   комиссии   с   правом  решающего  голоса
                   избирательного  участка  N _____  по  выборам  депутатов
                   Новосибирского областного Совета депутатов пятого созыва
                   ________________________________________________________
                   (наименование субъекта выдвижения, внесшего предложение
                   о назначении в состав участковой избирательной комиссии)

Я, (фамилия, имя, отчество), даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка N ____ по выборам депутатов Новосибирского областного Совета депутатов пятого созыва. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 указанного Федерального закона.
Я, (фамилия, инициалы), родился(ась) (число, месяц, год рождения), работаю (служу, учусь) (полное наименование должности, места работы либо род занятий), указывается, является ли государственным либо муниципальным служащим, имею (высшее профессиональное, среднее профессиональное, начальное профессиональное, среднее образование, при наличии указываются сведения о юридическом образовании), о наличии опыта работы в избирательных комиссиях, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, кем и когда выдан.
Проживаю по адресу (адрес постоянного места жительства - почтовый индекс, город (район, поселок, село), улица, дом, корпус, квартира, контактный телефон с указанием кода населенного пункта.
(дата)

                                                             (подпись)