Приложение к Решению от 10.06.2010 г № 24/242 Порядок

                                       В  окружную  избирательную  комиссию
                                       одномандатного избирательного округа
                                       N   _______   по  выборам  депутатов
                                       Новосибирского   областного   Совета
                                       депутатов
                                       от _________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                       ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю  согласие  быть  уполномоченным  представителем  по финансовым вопросам
кандидата   в   депутаты  Новосибирского  областного  Совета  депутатов  по
одномандатному избирательному округу N _______
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
при   проведении   выборов   депутатов   Новосибирского  областного  Совета
депутатов.
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                        (вид, серия и номер документа)
___________________________________________________________________________
   (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего данный документ)
Основное место работы или службы, должность _______________________________
___________________________________________________________________________
                     (при их отсутствии - род занятий)
Контактные телефоны _______________________________________________________
____ ______________ 2010 г.       ___________ _____________________________
  (дата подачи заявления)          (подпись)  (инициалы, фамилия кандидата)