Приложение к Решению от 10.06.2010 г № 24/242 Порядок

                                                В  избирательную   комиссию
                                                Новосибирской области
                                                от ________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                            _______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю  согласие  быть  уполномоченным  представителем  по финансовым вопросам
избирательного объединения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
при   проведении   выборов   депутатов   Новосибирского  областного  Совета
депутатов.
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                        (вид, серия и номер документа)
___________________________________________________________________________
   (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего данный документ)
Основное место работы или службы, должность _______________________________
___________________________________________________________________________
                     (при их отсутствии - род занятий)
Контактные телефоны _______________________________________________________
____ ______________ 2010 г.       ___________ _____________________________
  (дата подачи заявления)          (подпись)