Приложение к Приказу от 01.07.2010 г № 21

                                          Министру промышленности, торговли
                                          и развития предпринимательства
                                          Новосибирской области
                                          ул. Кирова, 3, г. Новосибирск,
                                          630011
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о предоставлении лицензии на заготовку,
               переработку и реализацию лома черных металлов
Соискатель лицензии:
___________________________________________________________________________
        полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма,
                  местонахождение (для юридического лица)
___________________________________________________________________________
        Ф.И.О. предпринимателя, место жительства, данные документа,
                         удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
              ОГРН, данные документа, подтверждающие факт внесения
                        сведений о юр. лице в ЕГРЮЛ, либо
___________________________________________________________________________
          данные документа, подтверждающие факт внесения сведений
                 об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
              ИНН, данные документа о постановке на налоговый учет
Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________
____________________________________ срок действия ________________________
Телефон ____________________________      факс ____________________________
Руководитель организации (Ф.И.О., должность, телефон) _____________________
___________________________________________________________________________
С  условиями  и  требованиями лицензирования, а также законами, правилами и
положениями,  регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком
и обязуюсь выполнять.
___________________________   _______________   ___________________________
         должность                подпись                  Ф.И.О.
                                                    М.П.
Дата поступления заявления _____________________
Регистрационный номер __________________________
Документы принял _______________________________