Приложение к Приказу от 01.07.2010 г № 21

                                          Министру промышленности, торговли
                                          и развития предпринимательства
                                          Новосибирской области
                                          ул. Кирова, 3, г. Новосибирск,
                                          630011
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о переоформлении лицензии
Лицензиат:
___________________________________________________________________________
        полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма,
                  местонахождение (для юридического лица)
___________________________________________________________________________
        Ф.И.О. предпринимателя, место жительства, данные документа,
                         удостоверяющего личность
ОГРН ______________________________________________________________________
              ОГРН, данные документа, подтверждающие факт внесения
                        сведений о юр. лице в ЕГРЮЛ, либо
___________________________________________________________________________
          данные документа, подтверждающие факт внесения сведений
                 об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП
ИНН _______________________________________________________________________
              ИНН, данные документа о постановке на налоговый учет
Просит переоформить лицензию N _______ от __________ (N бланка ___________)
на ________________________________________________________________________
                        лицензируемый вид деятельности
выданную __________________________________________________________________
                         наименование лицензирующего органа
Текст изменений (дополнений): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________   _______________   ___________________________
         должность                подпись                  Ф.И.О.
                                                    М.П.
Дата поступления заявления _____________________
Регистрационный номер __________________________
Документы принял _______________________________