Приложение к Приказу от 22.10.2010 г № 48
УТВЕРЖДАЮ:
____________________________________
(дата, фамилия, имя, отчество
и должность лица, утверждающего акт)
АКТ
приемочной комиссии о приемке законченной
строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом,
ремонтом автомобильной дороги (пускового комплекса)
и сооружений на ней
________________________ "____" _________ 200__ г.
(населенный пункт)
Приемочная комиссия, назначенная
___________________________________________________________________________
(наименование органа, назначившего комиссию)
___________________________________________________________________________
(приказом)
в составе:
председателя комиссии _____________________________________________________
(Фамилия, И.О., должность)
членов комиссии, представителей:
заказчика или застройщика _________________________________________________
(Фамилия, И.О., должность)
органа государственной власти _____________________________________________
органа местного самоуправления ____________________________________________
эксплуатирующей организации _______________________________________________
подрядчика (генерального подрядчика) ______________________________________
проектировщика (генерального проектировщика) ______________________________
органов ГИБДД _____________________________________________________________
других заинтересованных органов и организаций
___________________________________________________________________________
(указываются все представители других организаций)
руководствуясь Правилами приемки законченных строительством,
реконструкцией, капитальным ремонтом, ремонтом автомобильных дорог
Новосибирской области регионального или межмуниципального значения и их
участков (пусковых комплексов) и сооружений на них,
УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком или застройщиком ________________________________________
(указать наименование)
предъявлена к приемке _____________________________________________________
(указать наименование автомобильной дороги,
___________________________________________________________________________
категорию, вид строительства, место расположения)
2. Строительство, реконструкция, капитальный ремонт, ремонт
произведены на основании __________________________________________________
_________________________________________ от "____" _______ 200__ г. N ____
(указать наименование органа, издавшего документ, наименование документа)
3. Строительство, реконструкция, капитальный ремонт, ремонт
осуществлялись подрядчиком (генеральным подрядчиком)
___________________________________________________________________________
(указать наименование)
выполнившим _________________________________ и субподрядными организациями
(указать виды работ)
___________________________________________________________________________
(указать все организации и виды работ, выполненные каждой организацией;
___________________________________________________________________________
при числе организаций более трех перечень их указать
в приложении к настоящему акту)
4. Проектная документация на строительство разработана проектировщиком
(генеральным проектировщиком)
___________________________________________________________________________
(указать наименование)
и субподрядными организациями _____________________________________________
(указать все организации)
5. Проектная документация утверждена __________________________________
____________________________________________ "____" _______ 200__ г. N ____
(наименование органа, организации, утвердивших проектную документацию)
6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ _____________________, окончание работ _______________________
(месяц, год) (месяц, год)
7. Предъявленная к приемке автомобильная дорога (пусковой комплекс)
имеет следующие основные показатели:
а) категория дороги ___________
б) протяженность дороги, км ___________
в) ширина земляного полотна, м ___________
г) ширина проезжей части с укрепительной полосой обочин, м ___________
д) коэффициент сцепления (или шероховатость) ___________
е) ровность ___________
ж) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы)
Конструктивные слои дорожной одежды │ │
с указанием толщины по проекту: │ От ПК до ПК │ Примечание
───────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────
│ │
│ │
з) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб ___________
8. Мероприятия по безопасности дорожного движения, обеспечению
взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и
др., предусмотренные проектом _____________________________________________
(указать выполнение мероприятий)
9. Все недоделки и дефекты, отмеченные в акте рабочей комиссии,
устранены.
10. Стоимость объекта по утвержденной проектной документации (с учетом
НДС):
всего ________ тыс. руб., в ценах __________________
в том числе строительно-монтажных работ ____________ тыс. руб.,
оборудования, инструмента и инвентаря ______________ тыс. руб.
11. Стоимость принимаемых основных фондов:
__________________ тыс. руб.
Объект сдал: Объект принял:
Подрядчик (генеральный подрядчик): Заказчик или застройщик:
_____________________________________ _____________________________________
(должность) (подпись, (должность) (подпись,
фамилия, и., о.) фамилия, и., о.)
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела
осмотр автомобильной дороги в натуре, установила соответствие выполненных
работ по проекту, провела дополнительные замеры и испытания.
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленную к приемке автомобильную дорогу (пусковой комплекс) и
сооружения на ней _________________________________________________________
(наименование автомобильной дороги)
принять.
Председатель комиссии _________________________________________________
(Фамилия, И.О., должность)
Члены комиссии: _________________________________________________
(Фамилия, И.О., должность)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________