Приложение к Постановлению от 18.11.2010 г № 2271

                                       Главе администрации города Искитима
                                       В.Г. Пфейферу
                                       от _________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                                       дата рождения ______________________
                                       проживающего(ей) по адресу: ________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       телефон ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу               назначить               меня               опекуном
над _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________ года рождения, проживающим(щей)/зарегистрированным(ой) по адресу:
______________________________________________________,  так  как  решением
суда от ________________ он(она) признан(а) недееспособным(ой).
    С правами и обязанностями опекуна ознакомлен(а).
_____________________                             _________________________
       (дата)                                             (подпись)