Приложение к Приказу от 19.11.2010 г № 247
Начальнику отдела пособий и социальных
выплат ______________________________,
находящегося по адресу: ______________
______________________________________
от ___________________________________
______________ дата рождения _________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт: серия ______ номер __________
кем выдан ____________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу назначить мне пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет в связи с
рождением __________________ ребенка ______________________________________
(1, 2, ... ребенок (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в семье)
______________________________________________, "____" __________ 200___ г.
Прошу доставлять пособие одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,
банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),
присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения
организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)
доставить по адресу ______________________________________________________.
(адрес, организация федеральной почтовой связи)
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств в семье (помещении детей
в детское учреждение на полное государственное обеспечение, прекращении
обучения в общеобразовательном учреждении, перемене места жительства,
трудоустройстве на работу, моем (либо супруга) поступлении на военную
службу или в органы внутренних дел, назначении пособия другому родителю
(другому лицу, фактически осуществляющим уход за ребенком), постановке на
учет в службе занятости, получении пособия по безработице), влекущих
изменение размеров получаемых пособий или прекращение их выплаты.
Указанное пособие в настоящее время не получаю.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия трудовой книжки указываются следующие сведения:
нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю
деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката,
нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим
лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными
законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию)
Достоверность предоставленных
мной сведений подтверждаю: ___________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
______________ _______________________
(дата) (подпись)
В случае подачи заявления через законного представителя или
доверенное лицо, в заявлении дополнительно указываются:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания,
фактического проживания) законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность
законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность
законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия
законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия
законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)
В случае отсутствия у лица, имеющего право на получение ежемесячного
пособия по уходу за ребенком, трудовой книжки, в заявлении указываются
следующие сведения: нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору,
не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным
физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с
федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или)
лицензированию.
______________ ___________________________________________________
(дата) (подпись законного представителя, доверенного лица)