Приложение к Приказу от 19.11.2010 г № 245
Начальнику отдела пособий и социальных
выплат ________________________________,
находящегося по адресу: ________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(статус лица, имеющего право на
получение государственных пособий (мать,
отец, лицо, их заменяющее)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(сведения о месте жительства, месте
пребывания (почтовый индекс,
наименование региона, района, города,
иного населенного пункта, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры), указываются на
основании записи в паспорте или
документе, подтверждающем регистрацию по
месту жительства, месту пребывания (если
предъявляется не паспорт, а иной
документ, удостоверяющий личность);
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(сведения о месте фактического
проживания (почтовый индекс,
наименование региона, района, города,
иного населенного пункта, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры)
паспорт: серия _______ номер ___________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
контактный телефон _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате единовременного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние
сроки беременности
Прошу назначить _______________________________________________________
Прошу доставить пособие одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,
банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),
присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения
организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
(адрес, организация федеральной почтовой связи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
_____________________ _______________________
(дата) (подпись)
В случае подачи заявления через законного представителя или
доверенного лица, в заявлении дополнительно указываются:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания,
фактического проживания) законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего
личность законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность
законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, подтверждающего
полномочия законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия
законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)
__________________ ___________________________________________________
(дата) (подпись законного представителя, доверенного лица)