Приложение к Приказу от 26.11.2010 г № 291

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     ______________ дата рождения _________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам (в том
   числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии
  с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации
   уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования
        гражданской ответственности владельцев транспортных средств
    Прошу назначить компенсацию страховой премии __________________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
Прошу доставить ___________________________________________________________
                    (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,
___________________________________________________________________________
                  организации федеральной почтовой связи)
    ______________                                  _______________________
        (дата)                                        (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
__________________                                  _______________________
      (дата)                                          (подпись заявителя)