Приказ от 01.12.2010 г № 2036
О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 10.08.2010 N 1388 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности»
Приказываю:
1.Преамбулу приказа министерства здравоохранения Новосибирской области от 10.08.2010 N 1388 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности" изложить в следующей редакции: "В целях реализации Федеральных законов от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", постановлений Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", от 13.11.2010 N 903 "О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности", во исполнение постановления Губернатора Новосибирской области от 04.05.2010 N 148 "О министерстве здравоохранения Новосибирской области" и в соответствии с приказом Росздравнадзора РФ от 10.05.2007 N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании фармацевтической деятельности".
2.Утвердить форму заявления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность в прилагаемой редакции.
И.о. министра
О.В.КРАВЧЕНКО
Регистрационный номер: ЛО-54-02-__________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность
┌───┬──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и полное│ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │Ф.И.О., паспортные данные │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование %s │ │%s
│ │(если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование %s │ │%s
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица. │ │
│ │Место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────┬───────────────┴────┬─────────────────────────┤
│6. │Вид обособленного │Адреса мест │Виды работ, │
│ │объекта │осуществления │осуществляемые на объекте│
│ │ │деятельности │ │
│ │ │с указанием │ │
│ │ │почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │__ %s Аптека готовых │ │__ %s розничная торговля│%s
│ │лекарственных форм │ │лекарственными средствами│
├───┼──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │__ %s Аптека │ │__ %s розничная торговля│%s
│ │производственная │ │лекарственными средствами│
│ │ │ │с правом изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ │ │ │__ %s с правом │%s
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
├───┼──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │__ %s Аптека │ │__ %s розничная торговля│%s
│ │производственная │ │с правом изготовления │
│ │с правом изготовления │ │асептических │
│ │асептических │ │лекарственных препаратов │
│ │лекарственных │ │__ %s с правом │%s
│ │препаратов │ │изготовления асептических│
│ │ │ │лекарственных препаратов │
├───┼──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │__ %s Аптечный пункт │ │__ %s розничная торговля│%s
│ │ │ │лекарственными средствами│
├───┼──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │__ %s Аптечный киоск │ │__ %s розничная торговля│%s
│ │ │ │лекарственными средствами│
├───┼──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │__ %s Обособленное │ │__ %s розничная торговля│%s
│ │подразделение │ │лекарственными средствами│
│ │медицинской │ │ │
│ │организации (центры │ │ │
│ │(отделения) общей │ │ │
│ │врачебной (семейной) │ │ │
│ │практики, амбулатории,│ │ │
│ │фельдшерские и │ │ │
│ │фельдшерско-акушерские│ │ │
│ │пункты), расположенные│ │ │
│ │в сельских поселениях,│ │ │
│ │в которых отсутствуют │ │ │
│ │аптечные организации, │ │ │
│ │осуществляющее │ │ │
│ │розничную торговлю │ │ │
│ │лекарственными │ │ │
│ │препаратами │ │ │
├───┼──────────────────────┴───────────────┬────┴─────────────────────────┤
│7. │ОГРН │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│8. │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан │
│ │внесения сведений о юридическом лице │______________________________│
│ │или индивидуальном предпринимателе │ (орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный реестр │Дата выдачи __________________│
│ │ │Бланк: серия _____ N _________│
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│9. │ИНН │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения, адрес│Код подразделения ____________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой инспекции ____│
│ │(с указанием почтового индекса) │______________________________│
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан │
│ │соискателя лицензии на учет │______________________________│
│ │в налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи __________________│
│ │ │Бланк: серия _____ N _________│
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
└───┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘В лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, на
право работы на обособленном подразделении, на снятие ограничений на вид
деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____" _________ 20____ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________
М.П. Ф.И.О., подпись