Приложение к Приказу от 09.12.2010 г № 329

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _____________ дата рождения __________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении государственной услуги по выплате
     единовременного пособия в случае смерти (гибели) Героя Советского
    Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы
    Прошу выплатить единовременное пособие ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                                      заявителя)
в связи со смертью (гибелью) ______________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)
    Прошу доставить пособие одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
                        (адрес, организация федеральной почтовой связи)
    __________________                      _______________________________
          (дата)                                       (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
____________________                      _________________________________
       (дата)                                         (подпись)