Приложение к Приказу от 09.12.2010 г № 327

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     ______________ дата рождения _________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия _____ номер ___________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении государственной услуги по выплате
              ежемесячных денежных компенсаций гражданам при
              возникновении у них поствакцинальных осложнений
Прошу назначить ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  компенсацию  выплачивать  одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
                       (адрес, организация федеральной почтовой связи)
______________________                               ______________________
        (дата)                                             (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
______________________                               ______________________
        (дата)                                             (подпись)