Приложение к Приказу от 09.12.2010 г № 331

                                 Начальнику отдела пособий и социальных
                                 выплат __________________________________,
                                 находящегося по адресу: __________________
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                 _________________ дата рождения __________
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 паспорт: серия _______ номер _____________
                                 кем выдан ________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 контактный телефон _______________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении государственной услуги по выплате
            компенсации расходов на оплату пользования домашним
                  телефоном отдельным категориям граждан
    Прошу  выплатить  компенсацию  расходов на оплату пользования телефоном
___________________________________________________________________________
                       (абонентский номер телефона)
    Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
                        (адрес, организация федеральной почтовой связи)
______________________                              _______________________
        (дата)                                             (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
______________________                              _______________________
        (дата)                                             (подпись)