Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 5555 Состав
ОТЧЕТ
об использовании путевок на санаторно-курортное лечение
по ___________________________________ за ___ квартал _____ год
(название структурного подразделения
мэрии города Новосибирска)
| N
п. |
Фамилия,
имя,
отчество |
Стаж
работы |
Место
работы |
Должность |
Адрес
проживания |
Название
санатория,
номер путевки,
дата заезда |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
Руководитель структурного подразделения ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Члены комиссии: 1. _______________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
2. _______________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
3. _______________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)