Приложение к Приказу от 13.12.2010 г № 352

                                 Начальнику отдела пособий и социальных
                                 выплат __________________________________,
                                 находящегося по адресу: __________________
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                 _________________ дата рождения __________
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 паспорт: серия _______ номер _____________
                                 кем выдан ________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 контактный телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении государственной услуги по назначению
            ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца
                   из числа отдельных категорий граждан,
                     подвергшихся воздействию радиации
    Прошу назначить ежемесячную компенсацию за потерю кормильца
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
    Прошу  компенсацию выплачивать одним из указанных способов:
перечислять в кредитную организацию _______________________________________
                                         (N лицевого счета и реквизиты
                                            кредитной организации)
доставлять по адресу: _____________________________________________________
                         (адрес, организация федеральной почтовой связи)
______________________                      _______________________________
        (дата)                                    (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
______________________                      _______________________________
        (дата)                                    (подпись заявителя)