Приложение к Приказу от 13.12.2010 г № 351

                                 Начальнику отдела пособий и социальных
                                 выплат __________________________________,
                                 находящегося по адресу: __________________
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                 _________________ дата рождения __________
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 паспорт: серия _______ номер _____________
                                 кем выдан ________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 контактный телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении государственной услуги по назначению
           пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим
        на себя организацию похорон граждан, погибших в результате
        катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой
             болезни и других заболеваний, возникших в связи с
           чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из
            числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы
    Прошу назначить пособие на погребение
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: ______________________________________________________
                        (адрес, организация федеральной почтовой связи)
______________________                      _______________________________
        (дата)                                    (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
______________________                      _______________________________
        (дата)                                    (подпись заявителя)