Приложение к Приказу от 13.12.2010 г № 348

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _____________ дата рождения __________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении государственной услуги по назначению
          оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам,
             подвергшимся радиационному воздействию вследствие
               ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
    Прошу назначить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
    Оплату  дополнительного  оплачиваемого отпуска прошу выплатить одним из
указанных способов:
перечислить в кредитную организацию
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: ______________________________________________________
                         (адрес, организация федеральной почтовой связи)
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)