Приложение к Приказу от 13.12.2010 г № 347

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _____________ дата рождения __________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       о предоставлении государственной услуги по назначению оплаты
      дополнительного оплачиваемого отпуска и выплаты единовременной
         компенсации на оздоровление, предоставляемой одновременно
             с дополнительным оплачиваемым отпуском гражданам,
                     подвергшимся воздействию радиации
    Прошу   оплатить   дополнительный   оплачиваемый   отпуск  и  выплатить
единовременную  компенсацию на оздоровление, предоставляемую одновременно с
дополнительным оплачиваемым отпуском
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
    Прошу денежные средства выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
                                         (N лицевого счета и реквизиты
                                             кредитной организации)
доставить по адресу: ______________________________________________________
                         (адрес, организация федеральной почтовой связи)
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)