Приложение к Приказу от 20.12.2010 г № 381

                                 Начальнику отдела пособий и социальных
                                 выплат __________________________________,
                                 находящегося по адресу: __________________
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                 _________________ дата рождения __________
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 паспорт: серия_________номер______________
                                 кем выдан ________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о предоставлении государственной услуги по назначению и
          выплате ежемесячной дотации на питание детям-инвалидам
           с онкологическими, гематологическими заболеваниями и
            инсулинозависимой формой сахарного диабета и детям
                с наследственными заболеваниями: целиакией,
               муковисцидозом, фенилкетонурией, проживающим
                    на территории Новосибирской области
    Прошу   назначить   ежемесячную    дотацию    на    питание     ребенку
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
    Прошу доставлять дотацию ______________________________________________
                                (N лицевого счета и реквизиты кредитного
___________________________________________________________________________
            учреждения, организация федеральной почтовой связи)
    Ранее дотация не назначалась, назначалась (подчеркнуть).
    Обязуюсь   сообщить  в  месячный  срок  обо  всех  изменениях  в  семье
(помещение   детей   в   детское   учреждение   на  полное  государственное
обеспечение,   перемена   места   жительства,   изменение  фамилии,  снятие
инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета и др.).
_____________________                             _________________________
        (дата)                                       (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
_____________________                             _________________________
        (дата)                                       (подпись заявителя)