Приложение к Приказу от 20.12.2010 г № 131 Административный регламент

             МИНИСТЕРСТВО ПРОМЫШЛЕННОСТИ, ТОРГОВЛИ И РАЗВИТИЯ
                 ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                    АКТ
              обследования готовности объекта лицензирования
          к осуществлению розничной продажи алкогольной продукции
г. Новосибирск                                 "____" ___________ 20____ г.
Заявитель _________________________________________________________________
                              (наименование организации)
Местонахождение ___________________________________________________________
                              (адрес регистрации организации)
Зарегистрированная в ______________________________________________________
                                       (орган регистрации)
ОГРН N __________________________________ от ______________________________
ИНН _____________________________________
Вид объекта _______________________________________________________________
                 (магазин, павильон, киоск, ресторан, бар, кафе и др.)
Название объекта __________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Район _____________________________________________________________________
Занимаемая площадь: общая (кв. м) _________________________________________
в том числе торговая (кв. м) ______________________________________________
Прилегающие  территории  к  местам массового скопления граждан в радиусе не
менее  50  метров  от  входа  в здание, которое отнесено к местам массового
скопления граждан, до входа в объект торговли:
___________________________________________________________________________
Прилегающие  территории к местам нахождения источников повышенной опасности
в  радиусе  не  менее  100  метров  от входа в здание (сооружение), которое
отнесено  к  местам  нахождения источников повышенной опасности, до входа в
объект торговли: __________________________________________________________
Наличие и тип охранной сигнализации _______________________________________
Наличие сейфа _____________________________________________________________
Дополнительные сведения: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вывод:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                   _________________ /____________________/
                                        (Ф.И.О. и подпись проверяющего)