Приложение к Приказу от 20.12.2010 г № 132 Административный регламент

                              ХАРАКТЕРИСТИКА
                            места деятельности
    (для получения лицензии на розничную продажу алкогольной продукции)
Заявитель _________________________________________________________________
            (наименование организации и его организационно-правовая форма)
Местонахождение ___________________________________________________________
(адрес регистрации организации с указанием индекса)
Вид объекта _______________________________________________________________
                 (магазин, павильон, киоск, ресторан, бар, кафе и др.)
Название объекта __________________________________________________________
Специализация _____________________________________________________________
                     (общественное питание, продажа продовольственных
                                     товаров и т.д.)
Адрес _____________________________________________________________________
Район _____________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя объекта _______________________________________________
Телефон ____________________________ тел./факс ____________________________
Занимаемая площадь: общая (кв. м) _________________________________________
в том числе торгового зала (кв. м) ________________________________________
Наличие охранной сигнализации _____________________________________________
Наличие сейфа _____________________________________________________________
Прилегающие  территории  к  местам массового скопления граждан в радиусе не
менее  50  метров  от  входа  в здание, которое отнесено к местам массового
скопления граждан, до входа в объект торговли:
___________________________________________________________________________
    (детские, образовательные, медицинские, культурно-спортивные и др.)
Прилегающие  территории к местам нахождения источников повышенной опасности
в  радиусе  не  менее  100  метров  от входа в здание (сооружение), которое
отнесено  к  местам  нахождения источников повышенной опасности, до входа в
объект торговли: __________________________________________________________
                    (вокзалы, аэропорты, станции метро, объекты военного
                    назначения, оптовые продовольственные рынки и другие)
Для предприятий общепита - количество мест для посетителей ________________
Принадлежность площади ____________________________________________________
Арендодатель ______________________________________________________________
Численность работников: всего человек _____________________________________
Количество рабочих мест в торговом зале ___________________________________
Согласовано "____" _________________ г.
                                                 Подпись руководителя
Администрация ____________________ р-на
                                                    организации:
_______________________________________
           (города, области)
_______________________________________                 М.П.
              (должность)
_________________ /___________________/
    (подпись)            (Ф.И.О.)
    М.П.