Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 388

                                 Начальнику отдела пособий и социальных
                                 выплат __________________________________,
                                 находящегося по адресу: __________________
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                 _________________ дата рождения __________
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 паспорт: серия ________ номер ____________
                                 кем выдан ________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 контактный телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о предоставлении государственной услуги по выдаче
         удостоверений о праве на льготы бывшим несовершеннолетним
         узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного
              содержания, созданных фашистами и их союзниками
                       в период Второй мировой войны
    Прошу  выдать удостоверение о праве на льготы бывшим несовершеннолетним
узникам  концлагерей,  гетто  и  других  мест  принудительного  содержания,
созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.
_______________________________       _____________________________________
            (дата)                             (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
_______________________________       _____________________________________
            (дата)                             (подпись заявителя)