Приложение к Приказу от 22.12.2010 г № 396

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _______________ дата рождения ________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия _____ номер ___________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении государственной услуги по назначению
           единовременного пособия в связи с переездом на новое
         место жительства и компенсации стоимости проезда, а также
           расходов по перевозке имущества отдельным категориям
                граждан, подвергшихся воздействию радиации
    Прошу  назначить  единовременное  пособие  в связи с переездом на новое
место  жительства  и  компенсацию  стоимости  проезда,  а также расходов по
перевозке имущества _______________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество заявителя)
    Прошу пособие выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: ______________________________________________________
                        (адрес, организация федеральной почтовой связи)
______________________                      _______________________________
        (дата)                                    (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
______________________                      _______________________________
        (дата)                                    (подпись заявителя)