Приложение к Приказу от 23.12.2010 г № 420

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _____________ дата рождения __________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              об отказе от получения отдельных мер социальной
                 поддержки либо о возврате к их получению
    Прошу с 01.01.20____ заменить/возвратить мне меры социальной поддержки
                           (нужное подчеркнуть)
по обеспечению лекарственными средствами и (или) проезду на железнодорожном
транспорте пригородного сообщения денежными выплатами.
                           (нужное подчеркнуть)
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)