Приложение к Приказу от 28.12.2010 г № 440
Начальнику отдела пособий и социальных
выплат ______________________________,
находящегося по адресу: ______________
______________________________________
от ___________________________________
_____________ дата рождения __________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт: серия ______ номер __________
кем выдан ____________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень
родства |
N паспорта, кем
и когда выдан |
Наличие льгот
(мер социальной
поддержки,
компенсаций) |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу: ________________________________________________________________
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на
мой банковский счет _______________________________________________________
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве
__________ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - __________ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - __________ шт.;
- о доходах членов семьи - __________ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и
наличии (отсутствии) задолженности по платежам - __________ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг - __________ шт.;
- о регистрации по месту жительства - __________ шт.;
- о гражданстве - __________ шт.
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при
наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае
изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,
основания проживания, гражданства, состава семьи) представить
подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
___________________/___________________/ "____" __________ 20____ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты
___________________/___________________/ "____" __________ 20____ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Дело сформировано
___________________/___________________/ "____" __________ 20____ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Дело проверено
___________________/___________________/ "____" __________ 20____ года.
(начальник отдела (фамилия) (дата)
пособий и
социальных выплат)
Решение (ненужное зачеркнуть):
Предоставить субсидию в размере _________________ рублей _______ копеек
на ___________ месяцев с _____________ 20____ г. до _____________ 20____ г.
Отказать в предоставлении субсидии на основании _______________________
__________________________________________________________________________.
___________________/___________________/ "____" __________ 20____ года.
(начальник отдела (фамилия) (дата)
пособий и
социальных выплат)
М.П.
Приостановить перечисление субсидии на основании ______________________
__________________________________________________________________________.
___________________/___________________/ "____" __________ 20____ года.
(начальник отдела (фамилия) (дата)
пособий и
социальных выплат)
М.П.
Прекратить предоставление субсидии на основании _______________________
__________________________________________________________________________.
___________________/___________________/ "____" __________ 20____ года.
(начальник отдела (фамилия) (дата)
пособий и
социальных выплат)
М.П.