Приложение к Приказу от 28.12.2010 г № 442

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _____________ дата рождения __________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам,
           награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
                или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"
    Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату с ___________________
    Прошу денежную выплату выплачивать одним из указанных способов:
перечислять в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставлять по адресу: ____________________________________________________,
                         (адрес, организация федеральной почтовой связи)
    __________________                      _______________________________
          (дата)                                       (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
__________________                          _______________________________
      (дата)                                           (подпись)