Приложение к Приказу от 28.12.2010 г № 439

                                                        УТВЕРЖДАЮ
                                               ____________________________
                                                    (Ф.И.О., должность)
                                               ____________________________
                                                         (подпись)
                                               М.П.
                                               "____" ___________ 20____ г.

                                 ВЕДОМОСТЬ
        выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам,
          подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы
                           на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

--------------------------------
<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем заявителя или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.