Приложение к Приказу от 28.12.2010 г № 439

                                        В министерство социального развития
                                        Новосибирской области
                                        от ________________________________
                                        проживающего(ей) по адресу: _______
                                        ___________________________________
                                        контактный телефон ________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении государственной услуги по оформлению и выдаче
     специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся
      воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
    Прошу  выдать  удостоверение (проживающему(вшему), работающему(вшему) в
зоне  отселения, зоне  проживания с правом на отселение, зоне проживания со
льготным   социально-экономическим   статусом,   эвакуированному   из  зоны
отчуждения, переселенному(яемому) из зоны отселения, выехавшему добровольно
из зоны проживания с правом на отселение)
                          (нужное - подчеркнуть)
    Период проживания: с "____" _____________ г. по "____" _____________ г.
в населенном пункте _______________________________________________________
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)