Приложение к Приказу от 29.12.2010 г № 446

                                 В   министерство   социального    развития
                                 Новосибирской области
                                 от _______________________________________
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 контактный телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о предоставлении государственной услуги по оформлению и
         выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
             лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
            радиационным воздействием вследствие чернобыльской
            катастрофы или с работами по ликвидации последствий
           катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
                         чернобыльской катастрофы
    Прошу выдать удостоверение ____________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________       _____________________________________
            (дата)                             (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________       _____________________________________
            (дата)                             (подпись заявителя)