Приложение к Приказу от 29.12.2010 г № 445

                                  В министерство социального развития
                                  Новосибирской области
                                  от ______________________________________
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                  контактный телефон ______________________
                                  паспорт: серия ______ номер _____________
                                  кем выдан _______________________________
                                  дата выдачи _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) единого
         образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию
         вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
    Прошу   выдать   удостоверение  (дубликат  удостоверения)  проживавшего
(проходившего военную службу) в ___________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование населенного пункта, района проживания (или службы)
в  период:  с  "_________"  19___  г.  по  "_______"  _________ 19____ г. и
подвергшемуся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных испытаний на
Семипалатинском   полигоне.   Суммарная   (накопленная)   эффективная  доза
облучения больше____________ сЗв (бэр).
    Для получения дубликата удостоверения дополнительно заполняется:
Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения _______________________________
___________________________________________________________________________
Место получения удостоверения _____________________________________________
Год получения удостоверения _______________________________________________
______________________________        _____________________________________
            (дата)                             (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
______________________________        _____________________________________
            (дата)                              (подпись заявителя)