Приложение к Приказу от 29.12.2010 г № 152 Административный регламент
ЗАЯВКА
на оказание государственной поддержки
в рамках ведомственной целевой программы
"Развитие бытового обслуживания населения
Новосибирской области на 2009 - 2011 годы"
г. Новосибирск Регистрационный N
"____" ___________ 20___ г.
Полное наименование предприятия заявителя _________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
Регистрационное свидетельство N ______________ Дата "____" _________ ___ г.
выдано ____________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон ______________________________________ Факс _______________________
Электронная почта _________________________________________________________
Ф.И.О. директора __________________________________________________________
Банковские реквизиты:
Наименование банка ________________________________________________________
ИНН банка ___________________________ БИК банка ___________________________
кор/счет банка ____________________________________________________________
р/сч заявителя ____________________________________________________________
Содержание заявки
Предприятие _______________________________________________________________
в лице директора __________________________________________________________
обращается с просьбой рассмотреть пакет документов и бизнес-план
предпринимательского проекта на предоставление государственной поддержки в
форме:
___________________________________________________________________________
Информация о проекте:
Вид деятельности __________________________________________________________
Сумма затрат на реализацию заявленного проекта, тыс. рублей _______________
- в том числе собственные средства, тыс. рублей _______________________
Срок реализации проекта ____________ месяцев
Бюджетный эффект проекта: (факт/планируется)
Динамика роста численности работающих, чел. _______________________________
Динамика роста заработной платы, тыс. рублей ______________________________
Динамика роста налоговых отчислений, тыс. рублей __________________________
Динамика роста объемов услуг, тыс. рублей _________________________________
Территориальный охват услугами (перечислить населенные пункты) ____________
___________________________________________________________________________
Открытие пунктов бытового обслуживания в сельских поселениях (перечислить)
___________________________________________________________________________
Личная анкета руководства предприятия-заявителя
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Образование _________________________________________ Возраст _____________
Прописан по адресу, телефон _______________________________________________
Паспорт: серия __________ N _______________ выдан "____" __________ ____ г.
Предыдущая работа за последние пять лет:
| Дата принятия |
Дата увольнения |
Место работы |
Должность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С какого времени Вы занимаетесь
предпринимательством?
___________________________________________________________________________
Финансовые показатели предприятия
| Показатели |
Предыдущий год |
Текущий год |
Следующий год |
|
20____ год |
20____ год |
20____ г. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Средняя численность
работников |
|
|
|
| Средняя заработная плата
на 1 работающего в месяц,
тыс. рублей |
|
|
|
| Выручка от реализации
продукции, услуг, тыс. рублей |
|
|
|
| Затраты на производство
и реализацию продукции
(работ, услуг), тыс. рублей |
|
|
|
| Прибыль (убыток) отчетного
периода (для организаций),
тыс. рублей |
|
|
|
| Уплаченные налоги,
тыс. рублей |
|
|
|
| Стоимость основных средств,
тыс. рублей |
|
|
|
Сведения об имеющихся кредитах
| Кредитор |
Сумма
кредита |
Дата
получения |
Дата
погашения |
Ставка % |
Уплачено
% |
Погашено
кредита |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имущество и средства предприятия (предпринимателя), находящиеся в залоге __
___________________________________________________________________________
Взыскания, обращенные на имущество и средства предприятия (предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Директор ________________________________________________________ настоящим
заявляет и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в Заявке и
прилагаемых к ней документах, является подлинной и соответствует истинным
фактам.
Руководитель предприятия ___________________________ Дата _________________
Печать