Приложение к Приказу от 29.12.2010 г № 145 Административный регламент

                                          Министру промышленности, торговли
                                          и развития предпринимательства
                                          Новосибирской области
                                          _________________________________
                                                        ф.и.о.
                                          ул. Кирова, 3,
                                          г. Новосибирск, 630011

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении лицензии на осуществление заготовки,
               переработки и реализации лома черных металлов
    Заявитель:
___________________________________________________________________________
        полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,
    _______________________________________________________________________
      в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма,
                    местонахождение (для юридического лица)
    _______________________________________________________________________
           Ф.И.О. предпринимателя, место жительства, данные документа,
                            удостоверяющего личность
    ОГРН __________________________________________________________________
                ОГРН, данные документа, подтверждающие факт внесения
                          сведений о юр. лице в ЕГРЮЛ, либо
    _______________________________________________________________________
            данные документа, подтверждающие факт внесения сведений
                   об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП
    Адреса    мест    осуществления   лицензируемого   вида   деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
                ИНН, данные документа о постановке на налоговый учет
    Лицензируемый вид деятельности ________________________________________
срок действия лицензии ________________________
    Телефон ___________________            факс ___________________
    Руководитель   организации   (Ф.И.О.,   должность,   телефон),   Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя (телефон)
    _______________________________________________________________________
    С   условиями   и   требованиями  лицензирования,  нормативно-правовыми
актами,  регулирующими  осуществление  данного  вида деятельности, знаком и
обязуюсь выполнять.
    _________________________ _______________ _____________________________
            должность             подпись                 Ф.И.О.
                                                    М.П.
    Дата поступления заявления _______________
    Регистрационный номер ____________________
    Документы принял _________________________