Приложение к Приказу от 29.12.2010 г № 146 Административный регламент

(лицевая сторона)
          Изображение Государственного герба Российской Федерации
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

                                 Лицензия
                    N ____ от "____" ___________ ____ г.
На осуществление __________________________________________________________
                   (указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
___________________________________________________________________________
Настоящая лицензия предоставлена __________________________________________
                                            (указывается полное и
___________________________________________________________________________
      сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе
___________________________________________________________________________
          фирменное наименование, и организационно-правовая форма
        юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя,
              данные документа, удостоверяющего его личность)
Основной  государственный  регистрационный  номер  записи о государственной
регистрации   юридического   лица   или   индивидуального   предпринимателя
___________________________________________________________________________
                            (оборотная сторона)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Место  нахождения  и  места  осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
                    (указываются адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
         (места жительства - для индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
       и адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
Настоящая лицензия предоставлена на срок до "____" ___________ ____ г.
на основании решения лицензирующего органа от "____" ___________ ____ г.
N _______.
___________________________ _______________ _______________________________
         (должность             (подпись                (ф.и.о.)
   уполномоченного лица)    уполномоченного
                                 лица)
М.П.
Действие настоящей лицензии продлено на срок до "____" ___________ ____ г.
на основании решения лицензирующего органа от "____" ___________ ____ г.
N _______.
___________________________ _______________ _______________________________
         (должность             (подпись                (ф.и.о.)
   уполномоченного лица)    уполномоченного
                                 лица)