Приложение к Приказу от 30.12.2010 г № 2272 Административный регламент
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения __________________________ 3. Пол _________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
(специальность по диплому, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, профессиональная
переподготовка, повышение квалификации)
| Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Название цикла,
курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании вуза (по записям в трудовой книжке и справкам о
совместительстве)
| Месяц и год |
Должность с указанием учреждения |
| Поступления |
Ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности _______________________________ лет.
10. Другие специальности _________________________ Стаж работы _______ лет.
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, месяц и год присвоения)
12. Квалификационная категория по другой специальности ____________________
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, месяц и год присвоения)
13. Ученая степень ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание _________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
20. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
Сведения в п. п. 1 - 20 верны
Начальник отдела кадров _________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. отдела кадров
21. Характеристика на специалиста
Руководитель учреждения _________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о
деятельности врача:________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ _______________________________________
(подпись независимого эксперта) (Ф.И.О.)
23. Решение аттестационной комиссии
Специалисту _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Присвоена (подтверждена) _______________________ квалификационная категория
по специальности __________________________________________________________
(наименование специальности)
Председатель аттестационной комиссии ______________________________________
Секретарь аттестационной комиссии _________________________________________
Члены аттестационной комиссии _____________________________________________