Приложение к Постановлению от 31.12.2010 г № 4657 Положение
Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 N 667-р
(форма)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия _______________________________________________
Имя ___________________________________________________
Отчество ______________________________________________ | |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой
причине изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село,
деревня, город, район, область, край,
республика, страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда
и по какой причине, если имеете гражданство
другого государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения
окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по
диплому. Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное образование:
аспирантура, адъюнктура, докторантура
(наименование образовательного или научного
учреждения, год окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены,
номера дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и языками народов
Российской Федерации владеете и в какой степени
(читаете и переводите со словарем, читаете
и можете объясняться, владеете свободно) |
|
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы,
дипломатический ранг, воинское или специальное
звание, классный чин правоохранительной службы,
классный чин гражданской службы субъекта
Российской Федерации, квалификационный разряд
государственной службы (кем и когда присвоены) |
|
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за что) |
|
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный
за период работы, службы, учебы, его форма,
номер и дата (если имеется) |
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и
номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число,
месяц и место
рождения |
Место работы
(наименование
и адрес
организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес ________________________________________________________
(адрес регистрации, фактического проживания,
номер телефона (либо иной вид связи)
18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта _________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется)
___________________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,
и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в
участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"____" _____________ 20____ г. Подпись __________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и
М.П. об учете оформляемого лица соответствуют документам,
удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам
об образовании и воинской службе.
"____" _____________ 20____ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)