Приложение к Приказу от 14.01.2011 г № 07 Административный регламент
Руководителю департамента природных
ресурсов и охраны окружающей среды
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -
физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН __________________ КПП ____________________ ОГРН ___________________
ОКПО __________________ ОКОПФ __________________ ОКФС ___________________
ОКВЭД __________________ ОКОНХ __________________ ОКАТО ___________________
действующего на основании
| иное(указатьвиддокумента)_________________________________________ |
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_________________________________________ от "____" _____________ 20___ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "____" _____________ 20___ г. _______________________________________
(когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________
паспорт серии ________, N ____________, код подразделения _________________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
"____" _____________ 20___ г. _______________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания: _________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
___________________________________________________________________________
контактный телефон: ______________________________________________________,
действующий от имени юридического лица:
| бездоверенности_____________________________________________________ |
(указывается лицом, имеющим право действовать
от имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
| наоснованиидоверенности,удостоверенной____________________________ |
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"____" _____________ 20___ г., N в реестре ________________________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:
___________________________________________________________________________
наименование водного объекта
___________________________________________________________________________
место расположения акватории водного объекта и ее размеры
___________________________________________________________________________
границы и площадь акватории (км2), в пределах которых
намечается использование и обустройство акватории
водного объекта, географические координаты
для использования в целях:
___________________________________________________________________________
указывается цель использования акватории водного объекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с размещением на акватории
___________________________________________________________________________
указываются предполагаемые к размещению на акватории объекты: здания,
строения, сооружения, плавательные средства, иное обустройство акватории
водного объекта, их параметры (расположение объектов на акватории,
отражаемое на картографическом материале, прилагается)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
срок использования акватории водного объекта
___________________________________________________________________________
Приложения:
а) копии учредительных документов, выписка из Единого государственного
реестра юридических лиц - для юридического лица;
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных
предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;
копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
от имени заявителя, - при необходимости;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению
водохозяйственных и водоохранных мероприятий и ведению регулярных
наблюдений за водным объектом;
д) документ о предоставлении в пользование земельного участка,
необходимого для осуществления водопользования;
е) сведения о водном объекте;
ж) данные о площади используемой акватории водного объекта;
з) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории
объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного
обустройства акватории водного объекта;
и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для контроля
качества воды в водном объекте;
к) графические материалы с отображением размещения объектов
водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"____" _____________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________________ /_____________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)