Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 1616
В _______________________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от ______________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора), муниципального контроля с указанием
юридического адреса)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом
муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой
выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52,
ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в
отношении _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица / фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
предпринимателя, государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора)
и муниципального контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
"____" ______________ 20____ года.
4. Время начала проведения проверки:
"____" ______________ 20____ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является
часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора)
и муниципального контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля о проведении внеплановой выездной
проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие
основанием для проведения внеплановой проверки)
________________________________ ___________ ______________________________
(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
(в случае если имеется)
Дата и время составления документа: ___________________________________