Приложение к Постановлению от 15.03.2011 г № 2170

                                                Начальнику     департамента
                                                промышленности,   инноваций
                                                и предпринимательства мэрии
                                                города Новосибирска
                                                ___________________________
                                                    (инициалы, фамилия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       на рассмотрение проекта, реализуемого в форме прямого участия
         мэрии города Новосибирска в инвестиционной деятельности,
                осуществляемой в форме капитальных вложений
___________________________________________________________________________
    (организационная форма, полное и краткое наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
просит  предоставить в текущем году финансирование инвестиционного проекта,
реализуемого   в   форме   прямого  участия  мэрии  города  Новосибирска  в
инвестиционной деятельности, осуществляемой в форме капитальных вложений, в
размере
___________________________________________________________________________
                        (сумма цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (название проекта)
___________________________________________________________________________
    1. Общие сведения об организации:
    1.1.  Наименование  основного  вида деятельности с указанием кода ОКВЭД
___________________________________________________________________________
    1.2. Юридический адрес ________________________________________________
    1.3. Фактический адрес ________________________________________________
    1.4. Дата регистрации _________________________________________________
    1.5.  Фамилия,  имя,  отчество  и  должность  руководителя  организации
___________________________________________________________________________
    1.6. Телефон, факс, адрес электронной почты ___________________________
___________________________________________________________________________
    2. Краткое описание проекта ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Источники финансирования проекта:
    3.1. Использование привлеченных денежных средств для реализации проекта

N п.	Наименование организации соинвестора проекта	Сумма средств, рублей	Документарное обоснование
1	2	3	4
1
2

    3.2. Использование собственных средств

N п.	Наименование оборудования, сертификатов	Сумма средств, рублей	Документарное обоснование
1	2	3	4
1
2

    3.3.   Общая   стоимость  проекта  для  муниципальных  нужд  составляет
___________________________________________________________________________
                        (сумма цифрами и прописью)
    4. Характеристики основного технологического оборудования

N п.	Наименование оборудования	Год выпуска оборудования	Организация производитель оборудования (с указанием города, страны)	Аналогичное технологическое оборудование отсутствовало либо приобретенное оборудование приобретено взамен устаревшего аналогичного оборудования	Характеристики нового оборудования позволяют
					увеличить количество продукции, выпускаемой за единицу времени	улучшить качество выпускаемой продукции	снизить затраты на производство единицы продукции
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

    5. Банковские реквизиты _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации   ___________________  ___________________________
                             (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)
                           М.П.
                                СОГЛАСОВАНО
Руководитель отраслевого
структурного подразделения
мэрии города Новосибирска
(ГРБС)                     ___________________  ___________________________
                             (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)
                           М.П.