Приложение к Приказу от 21.03.2011 г № 417 Положение
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ________________________ 3. Пол __________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
(специальность по диплому, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, профессиональная
переподготовка, повышение квалификации)
| Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Название цикла, курса
обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании вуза (по записям в трудовой книжке и справкам о
совместительстве)
| Месяц и год |
Должность с указанием учреждения |
| Поступления |
Ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________________ лет
8. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ________________________________ лет
10. Другие специальности __________________________ Стаж работы _______ лет
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, месяц и год присвоения)
12. Квалификационная категория по другой специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, месяц и год присвоения)
13. Ученая степень ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание _________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
20. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
Сведения в пп. 1 - 20 верны
Начальник отдела кадров _______________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. отдела кадров
Настоящим удостоверяю достоверность своих персональных данных (заполняется
собственноручно):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес регистрации,
номер основного документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю согласие на их автоматизированную обработку (заполняется секретарем
аттестационной комиссии)
Красный проспект, 18, каб. 649
___________________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество и адрес оператора (секретаря комиссии),
получающего согласие
Аттестация врачей-специалистов на присвоение (подтверждение)
квалификационных категорий
___________________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
Фамилия, имя, отчество, пол, специальность, место работы, должность,
квалификационная категория
___________________________________________________________________________
(перечень персональных данных, на обработку которых
дается согласие субъекта персональных данных)
Ведение электронного реестра аттестуемых специалистов, подготовка протокола
заседания аттестационной комиссии, приказа о присвоении (подтверждении)
квалификационной категории
___________________________________________________________________________
(перечень действий с персональными данными, на совершение
которых дается согласие, общее описание используемых
оператором способов обработки персональных данных)
Срок действия настоящего согласия - 6 лет со дня регистрации
аттестационного листа
___________________________________________________________________________
(срок, в течение которого действует согласие,
Согласие может быть отозвано в любой момент. Для этого необходимо
обратиться в министерство здравоохранения Новосибирской области (Красный
проспект, 18, каб. 649) с личным заявлением
___________________________________________________________________________
порядок его отзыва)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственноручная подпись субъекта персональных данных)
21. Характеристика на специалиста
Руководитель учреждения _________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о
деятельности врача:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ _________________________________
(подпись независимого эксперта) (Ф.И.О.)
23. Решение аттестационной комиссии
Специалисту _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Присвоена (подтверждена) _______________________ квалификационная категория
по специальности __________________________________________________________
(наименование специальности)
Председатель аттестационной Гичева
комиссии ______________________ Ирина Михайловна
Секретарь аттестационной комиссии Кривошеева
______________________ Елена Николаевна
Соболева
______________________ Ирина Владимировна
Члены аттестационной комиссии:
Анохина Татьяна Юрьевна ______________________
Большакова Ирина Анатольевна ______________________
Воробьев Игорь Викторович ______________________
Герасименко Оксана Николаевна ______________________
Железный Павел Александрович ______________________
Зинина Алла Ивановна ______________________
Канунникова Людмила Владимировна ______________________
Колмыкова Галина Алексеевна ______________________
Кузьмин Николай Николаевич ______________________
Курбетьева Татьяна Николаевна ______________________
Левин Олег Борисович ______________________
Лиханов Андрей Владимирович ______________________
Носов Сергей Николаевич ______________________
Пахомов Евгений Александрович ______________________
Печерская Галина Ивановна ______________________
Пикалов Илья Викторович ______________________
Черноусова Наиля Якубовна ______________________
Шаклеин Александр Васильевич ______________________
Юданов Анатолий Васильевич ______________________