Приложение к Постановлению от 28.04.2011 г № 83 Изменение

                                    В министерство промышленности, торговли
                                    и развития предпринимательства
                                    Новосибирской области
                                  Заявка
                     на оказание финансовой поддержки
___________________________________________________________________________
        наименование организации (индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в форме
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
___________________________________________________________________________
    Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):
    1. Регистрационный номер ______________________________________________
    2. Дата регистрации ___________________________________________________
    3. Место регистрации __________________________________________________
    4. Юридический адрес __________________________________________________
    5. Фактический адрес __________________________________________________
    6. ИНН ________________________________________________________________
    7. Код КПП ____________________________________________________________
    8. Коды ОКВЭД _________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    9. Наименование основного вида деятельности
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    10. Код ОКАТО _________________________________________________________
    11. Код ОКПО __________________________________________________________
    12.   Осуществляет   ли  организация  (индивидуальный  предприниматель)
следующие виды деятельности (если "да" - подчеркнуть какие):
    - деятельность в сфере игорного бизнеса;
    - деятельность по производству подакцизных товаров;
    - деятельность по реализации подакцизных товаров;
    -   деятельность   по  добыче  и  реализации  полезных  ископаемых  (за
исключением общераспространенных полезных ископаемых)
    13. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) __________________ (_____________________)
Главный бухгалтер _________________________________ (_____________________)
М.П.
"____" _______________ 200___ г.