Приложение к Приказу от 12.05.2011 г № 229 Порядок

Гузм от 12.05.2011 № 229

Угловой штамп ЛПУ                                      В ГБУЗ и МБУЗ "МИАЦ"
                                                       В ТУ Росздравнадзора
                               Представление
                о внесении изменений в Федеральный регистр
                медицинских работников в части специалистов
                          ФАПов, СМП, акушерства
                         ________________________
                      на ____.______________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
                             Наименование ЛПУ
    1. Исключаются из регистра

	Должность и Ф.И.О. специалиста, исключаемого из регистра	Причина исключения	С какой даты производится исключение
1

    2. Изменить запись в регистре

	Должность и Ф.И.О. специалиста	Описание правки
1

(Подразумевается изменение фамилии, категории, сертификата, должности,
специальности...)

    3. Ввести в регистр новых специалистов

	Должность специалиста (для ФАП указать название ФАПа)	Фамилия, имя, отчество	Дата заключения допсоглашения (для ФАП и СМП)
1
2
...

Главный врач                 _______________     __________________________
                                 подпись                   Ф.И.О.
Представитель МИАЦ ___________ Ф.И.О. ______________________ Дата _________
                     подпись